圆桌实录| 邓小虹:DRG付费不同方式下医

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导读

70岁老人做关节置换,6个医生护士一起工作两个小时,只赚1186元?产科医生和心脏外科医生谁对医院的贡献更大?医疗费用上涨这么快,都是医院医生赚的吗?DRG买单后,医院还有盈利空间吗?

在“支付方式,如何改革?”——在第33届上海卫生政策圆桌会议上,国务院参事、原北京市卫生局巡视员邓小红分享医疗保险改革热点:——DRG支付模式下的医院管理策略。邓参赞向我们介绍了分组的依据,如何计算权重,缴费原则和费率的确定,以及医院管理人员如何应对医保改革。这篇论文是根据会议的发言组织的。

邓小虹 国务院参事,原北京市卫生局巡视员

妇产科教授,主任医师,博士生导师。1978年毕业于Xi安医学院医学部;1987年获得同济医科大学医学硕士学位;1979年至2000年在北京大学医院妇产科、北京大学肿瘤医院妇科、北京妇产医院肿瘤科工作。他担任副主任和部门副总裁;90年代就读于日本大学医学部和丹麦哥本哈根大学医学院;2000年起任北京市卫生局副局长、局级巡视员;2012年受聘国务院参事。

建立在出院病历首页基础上的DRG分组

可能有些线下和线上的朋友不知道DRG是什么,简单回顾一下概念。根据中文直译,DRG是根据疾病诊断分组的。以前习惯是单病种单手术分组。单个疾病不考虑不同的治疗方法,单个手术不考虑患者疾病的不同复杂程度,所以都是片面的。DRG的分组不仅考虑疾病的诊断,还考虑并发症、并发症、治疗方法等,这些都包含在疾病诊断的分组中。

基于DRG的支付被DRG称为预付。自去年以来,国家医疗保险局已提议在全国建立30个试点城市,并与DRG支付。这里要强调的是,DRG不是为所有的医疗服务,它只是为了住院,它是一个紧急住院。例如,DRG可用于大医院的急危重症患者、手术和抢救,但DRG不用于门诊和慢性病的长期护理。

DRG分组是基于出院病历首页信息。所有出院病人都有出院病历,每个病例都有首页,相当于一份病历总结。在这个总结中,它主要包括四种类型的信息,一种是患者的基本信息。姓名、性别、年龄、身份证号、如何支付;第二类信息是本次住院的疾病诊断信息,不仅包括主要诊断,还包括并发症;第三类信息是患者的治疗信息。比如脑出血患者住院开颅或溶栓治疗,不同于手术和内科;最后还要考虑他的年龄并发症,并发症等等。

也就是说,拿到病历的第一页后,要按照其主要诊断和ICD编码分类,将其分为26种主要疾病,然后按照其主要治疗,就可以看出是内科患者还是外科患者。就像我刚才说的,脑出血患者如果做开颅手术就是神经外科患者,如果做溶栓治疗就是内科病例。

将各个临床学科的病例分离后,应邀请有经验的临床医生根据其临床经验进一步细化这些群体。根据疾病的复杂程度和治疗难度。

比如妇科医生有几十个或者几百个妇科手术,恶性肿瘤的根治手术分成一组,难度最大,风险最高,费用最高,住院时间最高。在门诊,取环、取环、刮宫、取宫颈息肉等小手术被分成一组,其余的住院

理论上来说,如果疾病的复杂程度和治疗难度差不多,那么住院时间和住院费用是很相似的,但是组与组之间差别很大。在此基础上,请统计分析的专家考虑所有患者的并发症和并发症,继续分组细分。

DRG权重如何计算

分组之后,还有一个重要的任务。有必要为每组设定一个DRG权重。这个重量是怎么算的?首先以单次住院费用作为评价权重的依据,所以治疗结束一定要关注患者的住院和出院情况。

以前有子宫肌瘤患者住院,发现肺癌。他们被转移到医院的肿瘤科。他们先是做了肺癌手术,放疗化疗,半年后回到妇产科割肌瘤。甚至出院的时候还写子宫肌瘤。手术时间和费用与其他手术差别很大,一定要注意单次住院。

重量怎么算?比如去年北京有30万出院患者,每个患者平均花费1.5万元,那么妇产科有一次正常分娩,出院花费5000元,与1.5万元相比是0.33,这个群体的权重是0.3。如果是心脏搭桥病人,出院费用30万。与15000相比,倍数是20倍,也就是说这个群体的权重是20。

以前医院发奖金的时候,产科医生说今天很辛苦,接生了十个病人。心脏外科医生建了两座桥。很难比较是谁给医院捐的款,因为这不是什么大病,也不是什么病。如果要量化权重,工作的贡献,需要的时间和材料都是可以很容易计算出来的。

DRG付费原理

刚才说了怎么分组确定权重,下面说付费。如果我们想推动DRG支付,一个重要的任务是确定每个加权医疗保险将支付你多少,这是可以计算的。首先我们需要有一个总成本,这是地区社会经济发展所决定的医疗保险成本。这个费用除以上一年收治的所有患者的总体重,得出每个体重的比率。

在给医院交费的时候,要把每个病人的病例分成哪一组,这个组的权重乘以这个比率,就是这个病要交的钱。付出的钱里可能有一个很重要的数字,就是赔付比例。医保不可能100%赔付。一般来说,医保70%,个人30%,医院100%是合理的。这是DRG付款的一般原则。

中国医保局加快推进DRG支付工作。2019年,国家医保局召开会议启动DRG支付试点,确定30个试点城市。2019年10月,来自中国四所DRG学校的专家聚集在一起形成共识,最终与376个ADRG团体一起推出了一个名为CHS-DRG的全国通用分组方案。

之前,北京在做CN-DRG。2020年6月12日,国家医疗保险局发布了DRG社区卫生服务细分方案,1.0个群体,共计618个群体。同时发布了并发症/严重并发症(CC/MCC表)、分组规则、命名格式等。工作之初,医保局在这些统一标准、统一分组方案、公开透明等方面做得很好,为以后DRG缴费和跨省结算打下了良好的基础。

有人会说,DRG买单后,医院还有盈利空间吗?目前,医院很少在财务上给钱,主要依靠医疗服务的收入来维持医院和医务人员的运营和发展。现在医院收入几乎有一半来自医疗保险。如果控制不了不断上涨的费用,未来医疗保险就会崩溃。不仅人民会拒绝,医院也就没东西吃了,因为你的收入就没了。因此,在目前的水平下,如何采取合理的支付方式,使医疗保险基金得到高效支付,是一个非常重要的课题。

70多岁老人换关节病例的启示

有人说医疗费用的快速增长是医院医生赚来的,其实这里也浪费了不少钱。让我们看看这个列表。10年前,我的一个朋友,70多岁,做了髋关节置换术,在北京某著名三甲医院骨科病房住了8天。出院结算清单5万元。在5万元住院清单中,他的人工关节花费近4万元,占全部费用的73%。

第一个真正体现医务人员劳务价值的是医生手术费,按照当时北京发改委的定价是1186元。这里的医生都知道,一个70岁的老人换关节,至少是由一个主任,一个主刀医生带着两个助手,一个器械护士,以及台下的六个巡回护士来控制的。如果顺利的话,工作两个小时,赚1186元。

护士花了八天时间护理病人。按照当时的定价,一天7元56元。加上医药费,三项之和不到他住院总费用的3%。他还选了VIP床,一天几百块,所以是4800。可见现在医院收入有多畸形。病人去这家医院做手术,不是因为它卖的关节好,也不是因为床位贵,而是因为医生的护理水平高,但是医生的护理水平在这个单子上几乎占不了什么钱。

如果你按照DRG支付,怎么支付?下面是一开始做DRG研究的一个例子作为参考。同样是大胸部外伤,一个病人年纪大了,还有并发症,他花了两万三千多,另一个病人也是胸部外伤,但是很年轻,没有并发症,只花了三千多块钱。

这两个病人的体重差可以多达七倍。如果你按照DRG支付,你只会调整利率。例如,如果新冠肺炎今年的社会经济形势不好,医疗保险基金的征缴会下降5%,减幅会下降5%。还是体重,再乘以体重,就是医保给医院交的钱。如果明年经济好的话,整个医保基金加5%,费率加5%,你自己掏钱,而不是一个个提高护理费、挂号费、医疗费。

以前我们是按项目付费,大部分都是给药品和医用耗材。人工成本很低,所以我们给的钱很少。政府出台了以药养医的政策,允许医院将药品收入的15%左右用于补充人工成本。

其实医院收到的这些药品和耗材的钱,大部分都是付给中间商和厂家的。为了让医生开更多的药,企业不得不给他返利,给他一些福利。为了找到一个好医生,病人不得不给医生一些红包什么的。

如果保险按照每种疾病的权重乘以费率给医院赔付,那么赔付的钱既包括药品也包括人工成本,医院可以把医疗成本控制到最低,这样就可以增加人工成本。这样医生才会主动控制成本,保证医疗质量。

DRG不仅是医保的事,也是医院的事

培训的时候,我注意到卫生政策部很多官员说了一句开场白,工作很忙就走了。他们一直认为DRG是一个医疗保险的问题,与健康关系不大,但事实并非如此。在推广DRG支付时,卫生行政部门也有自己非常重要的部门职责。因此,有必要加强政府部门之间的合作,根据法定职责齐心协力。

作为卫生部门的主要工作,有两点。第一个只是说DRG工作的基础是病案首页,病案质量由卫生行政部门负责。该病案的名词编码和填写是否规范统一,是否符合科学质量,是卫生部门应该做的;第二,刚才我介绍的时候,大家都明白,如果要逼DRG掏钱,每个团的分量都不行。确定费率很重要,应该由医保部门和医院协商。

我们有些医保部门工作惯性长,很强,因为管钱。有时候,交了医保,就可以当科长了。如果你想提高利率,你可以提高。想降就降。这不合理。你必须和医院协商。但是个别医院和医生比较弱,要由医生行政部门、医生协会、医院协会共同组织这些医院形成共识,与医保部门协商。谈判的主要内容是确定费率和赔偿费率,这些都与医院的收入有关。

如何与医保部门协商?看看德国是怎么做的。德国从2003年到2004年开始支付DRG。由于德国是一个联邦国家,治疗同一种疾病的价格因州而异。如果当时全国统一定价,那些收费比较高的医院一开始可能很难到达,最后会死掉。但是原来的收费价格比较低,利润很大。所以,其实是有一个过渡阶段的。

起初,他们大致将全国价格分为三组,较高的、省级基本费率和较低的。每年都会调整到逐渐收敛。直到2009年,也就是6年后,德国的全国汇率才统一。

应对医保改革,医院管理者能做些什么

医院管理者接下来的重要任务就是保证病历第一页填写妥当,所有的诊疗都不能落下。其实这不仅仅是医护人员的事。比如入院时由住院部登记身份证号,住院部的人往往没有登记身份证号或者登记不正确。所以我们拿起十个二十王秀芬。你不知道哪个是哪个,一定要填准。

二、重视病案编码工作。以前很多医院编码人员都不是专业人士,有时候编码也不对。如果编码有误,下次就找不到案例了。首都医科大学下面有一个病历编码专业,近几年毕业生分布很热。后来沟通的时候才知道是DRG,三级医院决定在学生毕业前离开,说明编码很重要。

第三,信息化也很重要。比如手术室、ICU、门诊病房必须有医生工作站。手术后,医生可以从医生的工作站中选择最规范的名词和代码。医院要注意医疗质量和成本的控制,因为质量不好,比如病人入院,护理不好,不能马上出院。如果钱不是医保局出的,你就要多花钱,赔钱。

最后,一些社会资本经营的医院过去没有执行国家发改委的定价,也没有纳入DRG支付或指定医疗保险。现在要努力进入,因为你的很多患者可能已经投了保险,即使花5万在私立医院生孩子,给他5000的医保也是合理合法的,可以吸引更多高端患者进入私立医院。

我们希望医院能采取积极的激励机制来配合DRG支付。首先要提高工作效率,控制成本,减少误诊,合理安排,让患者入院后尽快开始治疗。各辅助部门要互相配合。以前有过手术感染,病理科从来不报什么,也不知道是良性还是恶性,总是要等。护理不好也会造成损失。临床医生要把所有的检查、治疗、诊断都写进去,选择正确的主要诊断,这和过去的习惯是不一样的。

主要诊断是什么?这种住院是对患者伤害最大,消耗医疗资源最多,停留时间最长的疾病。和冠心病一样,以前我们学生的时候,都是写冠心病的诊断。第一个是冠心病,然后是房颤。现在,肯定是因为心肌梗塞。我们应该把急性心肌梗塞写成

最后,通过改革好的支付方式,希望能够保证医疗质量,提高医务人员的收入,减轻患者的医疗负担,医疗保险基金安全高效。只有这样,政策才能永恒。